書き方公開！傷病手当金を請求するための書類は超面倒！

今回の記事ではこんなことがわかります！

この記事で予習しておくと、無駄な時間がかからないようになります。

なんせ支給されるまで４ヶ月はかかりますからね^^;
スケジュールなどは以下の記事を参照して下さい。

遅すぎる！傷病手当の支給はいつ、どうやってされるの？傷病手当が手に入るまでの流れと、支給までの時間を記事にしました。 さらに、その時の金銭事情がどんなものかをリアルな体験で書いてます。

僕は「関東百貨店健康保険組合」に所属していて、送付された書類は4種類でした。

この記事では、この４種類の書類の書き方の説明と、また届いた書類なども説明します。

傷病手当金請求書：医者に依頼する部分あり

傷病手当金請求書は、書類が整うまでに時間がかかります。

傷病手当金請求書の書き方については見本がついています。
その見本に則って書くようになっているけど、難しい印象を受けました^^;

自分で書く部分は以下のオレンジで囲った枠の箇所です。

左側の自分で埋める部分について解説

※名前欄の上にある「前回支給期間」などの項目は記入しないこと※

被保険者証の記号と番号

保険証を見て、埋めてください。

被保険者（請求者）氏名と印

自分の氏名（休職した人）を書き、印鑑を押す。
印鑑は、シャチハタはNGですが、印鑑登録されていないもので○

被保険者の（請求者）現住所

住民票に登録している現住所を書く。

事業所の名称

勤めている会社名を書く。

被保険者の標準報酬月額

わからなかったので、空欄で提出しました。
おそらく事務の人が埋めてくれました。
会社に問い合わせると教えてくれます。

被保険者の資格を取得した年月日

保険証に書いてある「資格取得年月日」を書く。

被保険者の業務種別

発症当時に任されていた業務を書く。
簡潔に「経理担当事務」など単語でOK。

発病または負傷の年月日

診断書の発行日を書く。

傷病名

診断書にかかれた病名を書く。

発病の状態又は負傷の原因を詳しく

診断書を出してもらう時に、自分が医者にした説明を箇条書きで書く。
僕は「発病の状態」だけ書きました。

第三者行為によるものですか

いいえに○。
犯罪があったか否かの話なので、概ね「いいえ」になります。

傷病または負傷の療養をするために休んだ期間（請求期間）

ここは一旦空欄にしておき、医師に書いてもらう「労務不能と認めた期間」が埋まったら、それと同じ期間を書く。
医師には「休職がこの期間あったので、そのように書いてほしい」という旨を伝える必要がある。

うえの⑫に書いた期間の部分の報酬を受けましたか、または受けられますか

「受けない」にマル。

僕の場合は、数日間だけ6割に計算されて給料が支払われていました。
しかし、その場合でも「受けない」にマルです。

給料が支払われたどうかは向こうで勝手に調べてくれて、支払われた期間は傷病手当金の対象期間から外してくれます。

報酬の支払いを受けた（受けられる）ときはその報酬の額と、その報酬支払の基礎となった（なる）期間

空欄。 前項と連動しています。

障害厚生年金又は障害者手当金を受給していますか

受給していれば「はい」に○

僕はしていなかったので「いいえ」に○しました。

ここから「年金の合計額」欄までは受給している人が埋める項目です。
「いいえ」の人は空欄。

うえの⑫に書いた期間中に入院した期間がありますか

あれば埋めて下さい。

僕はないので「ない」に○しました。
以降の項目については空欄で提出しました。

右サイド

医師が書く欄が上段にあります。
心療内科に行き、書いてもらうように依頼してから、返却されるまでに最低１週間かかります。
返却時に、病院印まで押してくれたかを確認すること。

(補足)給付金支払先

控除の立替金相殺があるので、会社に勤めている人は空欄です。

受け取り代理人の欄

「本人（自分）」の住所、氏名を書く。記入日と印鑑も忘れずに！

この書類で自分で書くことは以上です。

傷病手当金支給決定に関わる調査書

1. 職歴ある・なしのどちらかをマルで囲む
2. 職歴なしの人はここを書くらしい
   （わからないけど③④の代わりに理由を書くんだと思います）
3. 前職の勤務先名を正式名称で書く
4. 前職の本社所在地を書く
5. 加入していた保険組合の名前を書く
6. 本人か家族かどちらかをマルで囲む
7. 前職で加入していた保険証記号・番号を書く
8. 前職で加入していた期間　自・至を書く
9. 傷病手当金を前にももらった人は書く。はじめての人は空欄にする。
10. 記入した日
11. 自分の名前
12. 印鑑
13. 自分の電話番号（携帯可）

前職で加入していた保険証番号などは、前職の保険証のコピーがない場合、前職に問い合わせるしかありません。

ここで回答までに２～３日かかりました。

わからない場合は早めに問合せておくとGOODです。

同意書

1. 記入した日
2. 自分の住所
3. 自分の氏名
4. 自分の生年月日

傷病手当金の請求期間に関する申出書

④～⑦は僕が埋めてしまった紙しかなかったから、完全に黒塗りしてるので、自分の持ってる用紙も併せて見て下さい。

1. 自分の名前
2. 保険証記号・保険証暗号
3. 休職の期間　自・至
4. 記入した日
5. 自分の名前
6. 印鑑
7. 自分の住所

僕が書いた書類は、この４つでした。

参考：傷病手当金申請後は、こんな書類が送られてきます

保険給付金支給決定通知書

傷病手当金申請書など一式を提出してから1ヶ月後に届きます。
内容は「いくら給付されるか」の明細でした。

実際に給付されるのはここから2ヶ月くらい。

傷病（出産）手当金　振込のご案内

「いつ保険組合から会社へ振り込まれるのか」という内容でした。

自分のところに振り込まれるまでは、会社のルールによりますが、
ここから約１ヶ月と思っておけば間違いないでしょう。

まとめ

もしまた休職した時に過去の記録を聞かれますし、
なにかの手違いで書類が届かなかったときも控えとして持っておいたほうがいいです。

あとは郵便の所在がわかると気持ち的にも安心です。
お金は少々かかりますが、書留で郵送しましょう。

書くだけ書いて提出したらあとは待つだけです！
がんばって生活しましょう！

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